Arthrose
Durch Erhöhung der Lebenserwartung, vermehrtes Auftreten von Übergewicht und Zunahme des Breitensports sind Arthrosen auf dem Vormarsch.
Man bezeichnet mit Arthrose eine degenerative, d. h. durch Verschleiß bedingte Schädigung eines Gelenkes. Häufig sind aufgrund der hohen Belastung Gelenke der unteren Gliedmaße, also das Hüft-, Knie- und Sprunggelenk sowie die Gelenke der Wirbelsäule – vor allem im Bereich der Hals- und Lendenwirbel – betroffen.
Arthrotische Veränderungen werden im Rahmen von Röntgenuntersuchungen mit zunehmendem Alter häufig gefunden. Der Übergang von altersentsprechendem Befund zu krankhafter Veränderung ist dabei fließend und wird im Einzelfall anhand der Beschwerdesymptomatik und dem Leidensdruck des Patienten ermessen.
Wie entsteht eine Arthrose?
Grundsätzlich entsteht eine Arthrose immer dann, wenn ein Missverhältnis zwischen Beanspruchung und Belastbarkeit des betroffenen Gelenks vorliegt. Es kann also einerseits eine vermehrte Beanspruchung des Gelenkes, z.B. bei Übergewicht oder exzessiver bzw. unsachgemäßer sportlicher oder beruflicher Tätigkeit zugrunde liegen.
Andererseits kann das Gelenk ungünstigen Belastungen ausgeliefert sein, beispielsweise aufgrund angeborener Fehlbildungen, Achsabweichungen der langen Röhrenknochen (O- und X-Beine), nach schlecht verheilten Knochenbrüchen, Knorpel-/Bandverletzungen oder Gelenkentzündungen. In diesen Fällen spricht man auch von einer sekundären Arthrose. Oft findet sich auch eine Kombination der genannten Faktoren.
Primär ist die Arthrose eine Erkrankung des Gelenkknorpels. Dieser ernährt sich, da nicht durch Blutgefäße versorgt lediglich aus der Gelenkflüssigkeit. Man zählt ihn daher zu Geweben mit geringem Stoffwechsel. Diese Gewebe können Schädigungen nur in sehr geringem Ausmaß tolerieren und ausgleichen. Dies ist im Falle des Gelenkknorpels umso bedeutsamer, da einmal geschädigte Knorpelsubstanz nicht zur Regeneration fähig ist. Knorpelschäden führen durch eine Reihe von Entzündungsreaktionen und reaktiver knöcherner Umbauprozesse zu einer zunehmenden Gelenkdeformierung, weshalb die Arthrose medizinisch auch als „Arthrosis deformans“ bezeichnet wird. Die Folgen sind Schmerzen und Funktionseinbußen im betroffenen Gelenk. Die Zerstörung des Gelenkes kann sich soweit fortsetzen, dass der Gelenkspalt knöchern überbrückt wird. Es resultiert eine Versteifung mit vollkommener Aufhebung der Beweglichkeit.
Wie äußert sich eine Arthrose?
Führendes Symptom der beginnenden Arthrose ist der Schmerz bei Belastung des betroffenen Gelenkes in Verbindung mit einer zunehmenden schmerzhaften Bewegungseinschränkung. Im Bereich der Hüfte werden die stärksten Schmerzen auf den Bereich der Leiste projiziert. Gelegentlich kommt eine Kälteempfindlichkeit hinzu. Wärmende Bandagen des Gelenkes werden von vielen Patienten als schmerzlindernd und wohltuend empfunden. Mit Fortschreiten der Gelenkzerstörung nehmen Schmerzsymptomatik und Bewegungseinschränkung zu. Jetzt klagen die Patienten auch über Schmerzen in Ruhe, die so stark sein können, dass selbst Schlafen nicht mehr in ausreichendem Maße möglich ist. Schmerzbedingt kommt es häufig zu einer Schonhaltung. Dadurch werden jedoch andere Gelenke übermäßig beansprucht, was die Entstehung einer Arthrose in diesen Gelenken begünstigt und zu zusätzlichen Problemen führt.
Wie sieht die Therapie bei Arthrose aus?
Grundsätzlich gilt: Eine einmal entstandene arthrotische Umwandlung ist nicht mehr rückgängig zu machen. Daher liegt die Priorität zunächst auf Vorbeugung sowie Verhinderung bzw. Verlangsamung des Fortschreitens der Erkrankung.
Bei der überwiegenden Mehrzahl von Patienten handelt es sich um eine primäre Arthrosen, d. h. eine ursächlich zugrunde liegende Erkrankung kann nicht gefunden werden. Vorbeugungsstrategien erschöpfen sich dann in der Regel in allgemeinen Maßnahmen wie Gewichtsreduktion und angemessener sportlicher Belastung.
Bei sekundären Arthrosen kommt der Therapie des auslösenden Zustandes die größte Bedeutung zu. Im Bereich der Hüfte existieren einige angeborene oder erworbene Erkrankungen des Kindesalters, die im Verlauf des Lebens zu einer sekundären Arthrose führen können. Daher ist eine frühe Therapie zur Vermeidung von Spätschäden unbedingt erforderlich. Ähnliches gilt für Achsabweichungen der Röhrenknochen. Ab einer gewissen Stärke sind hier operative Eingriffe, so genannte „Umstellungsosteomien“ sinnvoll. Umstellungsosteotomien können auch bei bereits eingetretener Arthrose eine Verbesserung für den Patienten bewirken – allerdings nur bis zu einem gewissen Grad.
Ist es einmal zu einer Arthrose gekommen, sollten zunächst alle konservativen Maßnahmen ausgeschöpft werden, bevor operative Maßnahmen zur Anwendung kommen (mit Ausnahme der Umstellungsosteotomien).
Konservative Verfahren
Wichtige konservative Therapieoptionen sind bei der Arthrose krankengymnastische Behandlungen, die der Erhaltung oder Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit und der Linderung der Schmerzsymptomatik dienen. Unterstützend finden Reizstrom- und Wärmebehandlungen Anwendung. Eine wichtige Säule der konservativen Arthrose-Therapie stellen schmerz- und entzündungshemmende Medikamente dar. Wichtig sind dabei so genannte NSAID (non-steroidal anti inflammatory drugs = nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente) wie Diclofenac, Ibu- und Ketoprofen sowie Indometacin. Neuere Vertreter (z. B. Rofecoxib), die weniger magenbelastend als die herkömmlichen NSAID zu sein scheinen, haben die Anwendbarkeit dieser Medikamente verbessert. Neuerdings existieren auch mit den so genannten „Glykosaminen“ Medikamente, die auch Bausteine der Knorpelsubstanz sind. Ihre Effektivität wird jedoch noch uneinheitlich beurteilt.
Operative Verfahren
Neben den bereits besprochenen Umstellungsosteotomien stehen auch Gelenk ersetzende operative Verfahren zur Arthrosetherapie zur Verfügung.
Es besteht immer die Möglichkeit ein Gelenk vollständig durch Fremdmaterial zu ersetzen oder einen Teil des Gelenkes zu belassen, wenn dieser noch nicht stark geschädigt ist.
Im Bereich der Hüfte haben vollständige Ersatzverfahren andere Techniken weitestgehend abgelöst. Man spricht in diesem Zusammenhang von Totalen Endoprothesen (TEPs). Diese können entweder zementiert oder unzementiert implantiert werden. Der Vorteil der zementierten TEP ist die sofortige volle Belastbarkeit, während die unzementierten TEPs bei Bedarf leichter ausgewechselt während können, aber einer mehrwöchigen Entlastung bedürfen. Man wägt Vor- und Nachteile der beiden Verfahren gegeneinander ab und entscheidet je nach den Bedürfnissen des Patienten.
Von großer Bedeutung ist dabei das Alter des Patienten. Traditionellerweise wird bei älteren Patienten (über 65 Jahre) eher zu einer zementierten TEP geraten, da Patienten in diesem Alter in der langen Entlastungsphase einer unzementierten TEP häufig schwerwiegende Komplikationen entwickeln. Da die durchschnittliche Überlebensdauer einer TEP im Bereich der Hüfte auf 10 bis 15 Jahre beziffert wird, werden jüngere Patienten eher mit zementfreien TEPs versorgt, da sie den Zeitpunkt eines eventuell notwendigen Wechsels mit höherer Wahrscheinlichkeit erleben.
Hauptgrund für einen TEP-Wechsel ist die Prothesenlockerung.
Beim Knie ist die TEP ebenfalls eine routinemäßig durchgeführte Operation. Daneben existiert, wenn sich die arthrotischen Veränderungen auf eine Seite des Gelenkes beschränken (innen oder außen), auch die Möglichkeit einer einseitigen Gelenkerhaltung. In diesen Fällen werden auf der kranken Seite so genannte Schlittenprothesen eingesetzt. Die Haltbarkeit einer TEP ist im Bereich des Knies mit durchschnittlich 8 bis 10 Jahren zu veranschlagen.
Im Bereich kleinerer Gelenke (Sprung-, Finger-, Schulter-, Ellenbogengelenke) werden auch künstliche Gelenke eingesetzt. Die Ergebnisse sind aber nicht so gut wie bei Hüfte und Knie. Ihre Anwendung sollte spezialisierten Zentren vorbehalten sein. Zudem sollte ein eventueller Nutzen für den Patienten im Einzelfall erwogen werden.
In verzweifelten Fällen kann dem Patienten durch künstliche Versteifung eines Gelenks in funktionell günstiger Stellung geholfen werden. Es kommt dann durch Abebben der entzündlichen Reaktion recht schnell zur Schmerzfreiheit, was von den Patienten als wahrer Segen empfunden wird.
Oberstes Prinzip der Arthrosetherapie ist vor dem Hintergrund der beschränkten Haltbarkeit des operativen Gelenkersatzes, dass konservative Verfahren vollständig ausgeschöpft sein müssen und erst in allerletzter Instanz auf einen Gelenkersatz zurückgegriffen wird.
Ausblick
Verfahren, bei denen gesunde Knorpelzellen im Reagenzglas angezüchtet und vermehrt werden, um zur Deckung von Knorpeldefekten eingesetzt werden, sind derzeit Gegenstand reger Forschungsbemühungen.
Teilweise findet diese so genannte „autologe Chondrozyten-Implantation“ mit einigem Erfolg bereits klinische Anwendung bei schweren Knorpelverletzungen. Eine Ausweitung auf degenerative Knorpelschäden ist denkbar und kann eventuell in Zukunft bei Weiterentwicklung der Methode einen neuartigen, viel versprechenden Therapieansatz darstellen.
