Brustkrebs
Der Brustkrebs (Mammakarzinom) ist die häufigste bösartige Erkrankung der Frau.
Man schätzt, dass in Deutschland ca. jede achte bis zehnte Frau im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs erkrankt. Auch Männer können ein Mammakarzinom entwickeln, allerdings betreffen nur 1 % aller Brustkrebserkrankungen Männer.
Es gibt einige gesicherte Risikofaktoren, die die Entstehung von Brustkrebs fördern. Der bedeutendste Risikofaktor ist dabei das Lebensalter. Die Wahrscheinlichkeit, an einem Mammakarzinom zu erkranken nimmt zwischen dem 30. und 70. Lebensjahr kontinuierlich zu. Ein weiterer wichtiger Faktor ist die familiäre Belastung. Bei Frauen, in deren Familie Schwester oder Mutter an Brustkrebs erkrankt sind, ist das Erkrankungsrisiko erhöht.
Bei der Entstehung von Brustkrebs wird von einer Beteiligung hormoneller Ursachen ausgegangen. Man nimmt an, dass das Erkrankungsrisiko von Zeit und Ausmaß, in der Östrogene auf den Brustdrüsenkörper einwirken, abhängt. Daher werden ein frühes Eintreten der Regelblutung und ein später Eintritt in die Wechseljahre als Risikofaktoren angesehen. Schließlich ist das Erkrankungsrisiko erhöht, wenn bereits eine Brustkrebserkrankung einer Brust vorangegangen ist. Die Rolle von Übergewicht bei der Brustkrebserkrankung ist umstritten. Orale Kontrazeptiva („Pille“) gelten neueren Studien zufolge als unbedenklich hinsichtlich des Mammakarzinoms.
Die Hormon-Ersatztherapie (hormone replacement therapy, HRT) bei Wechseljahrsbeschwerden ist nach einer Aufsehen erregenden Studie in Verruf geraten. Nachdem jahrelang die HRT recht unkritisch und oft sehr langfristig angewendet wurde, zeigte sich, dass der Nutzen einer HRT nicht so groß war, wie bisher vermutet. Zudem scheint das Risiko für die Entstehung des Gebärmutterhalskrebses (Cervixkarzinom) vor allem bei langjähriger Therapie erhöht zu sein. Für das Mammakarzinom war die Beziehung nicht ganz eindeutig darlegbar. Dennoch ist ein kritischerer Umgang mit der HRT angezeigt.
Bei ca. 10 % der Brustkrebserkrankungen können Genmutationen nachgewiesen werden, die in den „Brustkrebsgenen“ BRCA-1 und BRCA-2 liegen. Diese Mutationen sind zumindest teilweise für die Entstehung des Mammakarzinoms verantwortlich. Die Mutationen führen jedoch nicht zwangsläufig zu einer Krebserkrankungen. Eine Untersuchung auf Vorliegen solcher Mutationen kommt für Patientinnen mit familiärer Häufung von Mammakarzinomen in Betracht.
Das Wissen über das Vorhandensein dieser Mutationen kann für die Patienten sehr beunruhigend und psychisch belastend sein, weswegen der Schritt zu einer genetischen Untersuchung mit Bedacht gewählt werden muss. Wurde eine Mutation gefunden, so empfehlen sich engmaschigere Vorsorgeuntersuchungen.
Prophylaktische Brustamputationen, wie sie beispielsweise in Amerika durchgeführt wurden, scheinen jedoch aufgrund des schweren Eingriffs in die weibliche Psyche und der im Einzelfall unklaren Bedeutung der Mutation nach heutigem Wissensstand nicht gerechtfertigt.
Wie wird ein Mammakarzinom diagnostiziert?
Am Anfang der Diagnostik steht in den meisten Fällen die betroffene Frau selbst, indem sie einen Knoten in der Brust tastet.
Die Selbstuntersuchung sollten Frauen ab dem 30. Lebensjahr – nach Anleitung durch einen Arzt – monatlich durchführen. Dadurch kann ein Mammakarzinom oft in einem prognostisch sehr viel günstigeren Frühstadium entdeckt werden.
Weitere Symptome, die zu einer intensiveren Abklärung Anlass geben sollten, sind Knoten in der Achselhöhle, Einziehungen der Brust, besonders im Bereich der Brustwarze sowie Flüssigkeitsabsonderungen, besonders, wenn diese blutig sind.
Jeder unklare Knoten in der Brust wird zunächst in einer Ultraschalluntersuchung abgeklärt. Nur bei eindeutigem Vorliegen einer Zyste kann eine abwartende Strategie gerechtfertigt sein. In allen anderen Fällen schließt sich eine Mammografie an. Diese kann bereits Hinweise in Richtung Gut- oder Bösartigkeit des Tastbefundes liefern.
In Einzelfällen (z. B. bei Silikonimplantaten) kann eine Kernspintomografie angezeigt sein. Letztliche diagnostische Sicherheit gibt nur eine feingewebliche Untersuchung. Jeder verdächtige Befund wird daher operativ entfernt.
Um eine Verschleppung von Tumorzellen in das Operationsgebiet bei Vorliegen eines Karzinoms zu verhindern, wird immer der gesamte Knoten entfernt. In der feingeweblichen Untersuchung des operativ gewonnen Präparats werden bei gesicherter Bösartigkeit auch bestimmte Oberflächenmerkmale des Tumors bestimmt. Dies hat einerseits Bedeutung für die Abschätzung der Prognose, andererseits für die therapeutischen Optionen.
Bei den Oberflächenmerkmalen handelt es sich um Rezeptoren, also „Andockstellen“ für die Hormone Östrogen und Progesteron. Seit kurzem wird auch noch ein Rezeptor für einen das Wachstum des Tumors beeinflussenden Faktor, das Herceptin, bestimmt. Je mehr von den genannten Rezeptoren auf der Oberfläche der Tumorzellen vorliegen, desto besser ist die Prognose der Erkrankung einzustufen.
Zur Stadieneinteilung werden eine Ultraschalluntersuchung, eine Szintigrafie des Skelettes und ein Röntgenbild des Brustkorbes immer nötig, da Leber, Lunge und Skelett bevorzugte Metastasierungsorte des Mammakarzinoms darstellen. Die genannten Untersuchungen werden gegebenenfalls durch Schnittbildverfahren wie Computer- oder Kernspintomografie ergänzt.
Wie wird Brustkrebs behandelt?
Die therapeutische Strategie richtet sich – wie bei allen bösartigen Erkrankungen – nach dem Stadium bei Diagnosestellung.
Sehr kleine Karzinome, die noch nicht in Lymphknoten oder andere Organe metastasiert haben, werden operativ entfernt. Überhaupt sind brusterhaltende Operationen heute in den meisten Fällen möglich, da sich herausgestellt hat, dass die Prognose weniger vom Ausmaß des chirurgischen Eingriffs, sondern mehr von der Ausbreitung ins Lymphsystem abhängt.
Bei großen Tumoren erfolgt vor der operativen Entfernung eine Chemotherapie mit dem Ziel, den Tumor zu verkleinern und dann unter Erhalt der Brust operieren zu können. Bei Befall von Lymphknoten der Achselhöhle werden diese entfernt und anschließend das Operationsgebiet nachbestrahlt.
Eine Chemotherapie nach der Operation ist derzeit Standard bei Vorliegen eines Lymphknotenbefalls, wenn die Patienten unter 60 Jahre alt sind. Eventuell kann bei Befall von mehr als vier Achsellymphknoten eine Hochdosis-Chemotherapie in Verbindung mit einer Stammzelltransplantation die Prognose verbessern. Patientinnen, die älter als 60 Jahre sind, profitieren dagegen am ehesten von einer Hormontherapie. Dazu werden Antiöstrogene (Tamoxifen) über einen Zeitraum von fünf Jahren gegeben. Am erfolgsversprechendsten ist diese Behandlung bei positivem Östrogen-Rezeptorstatus.
Kommt es nach einer Behandlung zu einem erneuten Auftreten eines Mammakarzinoms (Rezidiv), oder hat sich die Erkrankung in entferntere Lymphknotenstationen oder Organe ausgebreitet, ist eine Heilung in der Regel nicht mehr zu erzielen. Hier gilt es, das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen. Die Behandlung besteht dabei nach operativer Entfernung des Tumors zunächst in einer Hormontherapie. Bei Patientinnen über 60 Jahren werden auch in diesem Fall Antiöstrogene eingesetzt. Bei jüngeren Patienten vor den Wechseljahren werden entweder die Eierstöcke entfernt oder deren Funktion chemisch durch Hormone unterdrückt. Gegebenenfalls kommen auch so genannte „Aromatase-Hemmstoffe“ zum Einsatz, die ein bei der Bildung von Östrogenen wichtiges Enzym blockieren. Dann muss aber aufgrund der gleichzeitigen Hemmung der Cortisonbildung dieses ersetzt werden. Besonders bei positivem Herceptin-Rezeptorstatus ist der Einsatz des neuen Antikörpers gegen diesen Rezeptor (Trastuzumab) Erfolg versprechend. Kommt es trotz Hormontherapie zu einem Fortschreiten der Erkrankung, so erfolgt eine Chemotherapie.
Knochenmetastasen sprechen sehr gut auf eine lokale Bestrahlung an. Bei Knochenschmerzen haben sich auch Biphosphonate bewährt, die die Aktivität Knochen abbauender Zellen (Osteoklasten) hemmen.
Vorsorgeuntersuchungen
Ab dem 30. Lebensjahr wird eine jährliche gynäkologische Vorsorgeuntersuchung angeboten und auch von den Kassen bezahlt. Die Akzeptanz ist in der Bevölkerung leider immer noch zu gering. Weniger als jede dritte Frau nimmt diese Untersuchungen regelmäßig in Anspruch.
Hinsichtlich des Mammakarzinoms ist jedoch die Selbstuntersuchung der Brust von gleicher oder sogar übergeordneter Bedeutung. Die Brustuntersuchung sollte dabei am besten immer eine Woche nach der Regelblutung durchgeführt werden, da die Beschaffenheit des Brustdrüsengewebes von den im Laufe des Zyklus unterschiedlichen hormonellen Einflüssen abhängt.
Mammografie
Die Mammografie ist aufgrund der Tatsache, dass sie wegen der weichen Röntgenstrahlung eine Methode mit relativ hoher Strahlenbelastung für das Brustgewebe darstellt, eine umstrittene Maßnahme.
In den Medien wird aufgrund der potenziell Brustkrebs erzeugenden Wirkung gelegentlich eine wahre Hexenjagd auf die Mammografie veranstaltet. Ihr diagnostischer Wert ist jedoch weitestgehend unbestritten. Bei jedem verdächtigen Knoten ist eine Mammografie unbedingt erforderlich. Die Mammografie kann jedoch auch Karzinome jenseits des tastbaren Bereichs erkennen und somit eine noch frühere Diagnose ermöglichen. Der Einsatz der Mammografie als Maßnahme im Rahmen der Vorsorge konnte – wie in neueren Studien belegt – zu einer Verbesserung der Prognose führen. Daher wird eine prophylaktische Mammografie für Patientinnen über 50 Jahre empfohlen.
